而經評議中心判定，椎弓斷裂可以分為外傷型及其他型；一般椎弓斷裂，並非單純外傷造成，而是先天發育不良，或重複負重受力累積，及退化造成。 至於外傷型椎弓斷裂，因所受外力強大，常有骨折及脫臼情形；但依求診病歷顯示，廖先生存在腰椎退化性疾病，且無任何骨折及脫臼症狀，因此第五椎弓斷裂，並非意外事故所致。 「原來是這樣。所以說只要現在保險公司確定承保，未來我萬一發生狀況，照著合約書中的保險請領方式去做，就一定可以獲得理賠對不對？」曉姿充滿自信地問。 👩🏻🏫上述不理賠、或是僅部分理賠的案件，結案時保險公司皆會以正式的書面告知，詳細說明不理賠的原因。 僅部分金額理賠的情況，像是保戶未檢具正本收據先轉日額理賠，或是保險公司針對某些異常高額的費用有疑慮，會先暫緩該費用，請保戶之後檢附明細再審核。 假設評議金額為『重大傷病保險金100萬』，評議決定為應賠，因為在一定額度，保險公司就算不想賠還是要賠。
這位保戶有壽險與產物的意外住院日額險與意外實支實付險可以申請理賠，保額各分別是 500元與 1,000元。 公勝成立於1993年，為全國前三大保險經紀人公司，擁有產壽險30餘家保險公司商品平台，2020亞洲金牛獎榮獲「超級金牛獎」，業界唯一，並連續八年榮獲保險信望愛「最佳保險專業獎」、連續五年榮獲保險信望愛「最佳社會責任獎」、四度榮獲國家品牌玉山獎，為您提供最適合的保險商品。 但最佳的方式就是，車禍調解時帶著一位有基本民事侵權概念的朋友或自己進修，以防遇到少數偷吃步的理賠人員而喪失自己的權益。 （1） 小陳在下班回家的途中，發生車禍，因為上下班途中發生車禍仍屬職業災的範圍，且醫師也在診斷證明書開例「宜休養兩個月」，假設老闆依照勞基法第59條第二款規定，給付醫生建議小陳休養期間的薪資。
保險不理賠申訴: 金融保險類問題
保險公司若按照這個標準認定，未來會有更多雙方認知不同的爭議產生。 新型態手術若不在健保涵蓋範圍內，就要看各家保險條款內容有無開放給付。 當保戶購買壽險或醫療險時，未告知身體健康狀況或是有因果關係的舊疾隱匿不報，導致申請理賠時，被保險公司以「告知不實」為由拒絕理賠。 申請賠償時當然要如實申報，但其實整個醫療程序對索賠也有一定的影響，如保單是否要求由普通科轉介至專科，又或者主診醫生是否屬保險公司的醫療網內(一般與保險公司經常合作的會更熟識醫保的索償程序及注意事項)。 保險不理賠申訴 隨著醫療科技的進步，現在有越來越多的治療不需要住院，手術後即能回家，不過實支實付醫療險手術需住院才理賠，引起不少理賠爭議。
保戶也可以選擇不走申訴、評議程序，直接向保險公司提告，只是訴訟的過程通常曠日廢時，還需要付出相當多時間跟金錢成本，對保戶未必有利。 不過，由於大家投保簽文件時，根本不會有詳細條款及定義，所以相信99%的人根本不會意識到條款問題。 保險不理賠申訴2023 因此，大家在收到真正保單後記得花時間看一下條款，善用冷靜期，如果發現有問題應立即向中介或保險公司查詢。 每間保險公司的保單條款及疾病定義均不盡相同，投保前必須看清楚。 例如心臟病多屬「危疾」，但有保險公司會定義需兩條主血管閉塞90%以上才算符合定義；另一保險公司可能訂明閉塞80%就已符合要求。
保險不理賠申訴: 三、保險公司「理賠文化」很重要！
另外，有時投保人會將申請表交申保險中介代填，或按保險中介的建議判斷是否作出某些健康申報。 如果大家對某些健康情況感疑感，不知應否申報，建議大家亦先申報。 在簽名時亦應詳細看一次表格，勿掉以輕心，因為由中介代填不是一個抗辯的理由。 例如原來你有白內障，但中介未有申報有關病歷，到保單生效後客人因 「白內障」 需要索償時，保單需要作出重新核保，而 「白內障」 或有需要列入為不保事項，而索償亦會因而被拒賠。 在投保時，申報表上必定會要求回答健康相關的問題，投保人必須如實回答及盡量披露實況和病歷，不要因為擔心會被加保費或被拒保而隱瞞、或作出虛假陳述，因為一經發現，保險公司可以取消保單。
因部分保單條款約定，若以非健保身分或至無健保之醫療院所就醫，醫療理賠金將予以打折給付。 建議您可自行評估是否先向健康保險署申請「國外自墊醫療費用核退」再行申請理賠。 另外，六十天至九十天等待期，是醫療險特殊規定，例如投保一個月內罹癌，保險公司就沒有理賠責任；若想規避風險、避免爭議，張冠群認為最好的辦法，就是在身體狀況還不錯時趁早投保。 曉姿向保險松鼠快易懂電話諮詢之後，了解申請保險的後續，可能下來的結果有哪些，也學到投保之後如果發生狀況但被保險公司拒絕理賠，自己還可以做些什麼。
保險不理賠申訴: 保戶服務保戶申訴
最後大家可以進一步想想這問題：成功理賠的882多萬件理賠案中，真的大部分家屬，都獲得應有的補償了嗎？ 或許事故發生後，才發現保單上的保障只有一點點，根本不夠負擔事故處理費用；又或許不滿意理賠結果，但家屬已經沒有多餘的時間、精力及金錢進行訴訟，只能摸摸鼻子接受自己不滿意的理賠金。 保險不理賠申訴 是停效6個月後，如欲申請恢復契約效力，立法者慮及停效期間過長，可能產生逆選擇問題，故特別規定被保險人之危險狀態須未達拒保程度始可。 縱未達拒保程度，細繹保險法第116條各項，亦未賦予保險人於復效時得就契約內容加以調整之權利。 因復效後之保險契約，僅係於原保險契約之承保範圍、期間內，於要保人或其他有權之人填補停效期間之保險費及其他費用後，契約效力即行恢復。
而超過10件以上的，則是合作金庫人壽11件、法國巴黎人壽18件。 白話文：車輛受損後，在修繕的期間所造成的損營業損失是確定的（維修工作單、結帳清單、統一發票等可為憑證），且判決中也參照了「基隆市計程車駕駛職業工會」所表示的「平均每月營業收入」，來計算該營業損失。 這個部分在法院上的見解較常見的爭議，通常是無積極性的修繕所導致的營業損失不會判賠，以及每日營業額應如何計算的爭議。 白話文：法官認為→雖然親人受傷，但家屬照護親人是基於親情的關係。
保險不理賠申訴: 蔡正傑／防疫保單之亂 保險公司能拒保防疫險嗎
網路上有民眾串聯並提供評議申請範本，教導保戶如何申訴以對抗保險公司，爭取獲得理賠金。 為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因，以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例，請保險專家分析常見的糾紛，並提供一般人最實用的建議，避免日後發生類似情況。 保險公司須於30天內處理申訴，如保戶不接受保險公司處理結果，或30天內保險公司未回覆，保戶須於60天內向金融消費評議中心申請評議，金融消費評議中心如同調解委員會，會協助保戶及保險公司雙方溝通，並進行評議，如保戶不服評議結果，最後可尋求法院訴訟。
像這個案例，病人住院主因，是發燒與頭痛，就病歷記載，住院第四天起，體溫就恢復正常，之後也沒有發燒，及其他嚴重症狀，原則上，若無其他醫療問題應可出院，因此很難做出對申請人有利的認定。 除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。 例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。
保險不理賠申訴: 意外事故認定難 外力若引發舊疾 保險公司不理賠
假設評議金額為『重大傷病保險金150萬』，評議決定為應賠，但超過一定額度120萬，保險公司是可以拒絕接受評議決定，維持拒賠。 若你同意把申請金額從150萬降為120萬，因為落在一定額度，保險公司就必須接受賠付。 金融消費評議中心會先請保險公司跟保戶雙方來溝通，稱之為『試行調處』；如果調處不成立或不願意調處，就會成立評議委員會做書面審查，照雙方提交的相關資料做成評議決定。 除了自己要做功課，了解保險基本知識與常識，很多不清楚的條款與規範，必須問到懂，理賠時才能捍衛自己的權益。 雖然這個做法會讓業務員覺得你是奧客，總比什麼都不問的好，一方面還可以確認業務員是否具備專業知識與服務熱忱。
不只是以上，光是儲蓄型壽險又分了增額、還本或年金等型態，而定期壽險又分一年定期或平準定期等，我們先不了解這麼多，這篇文章主要介紹保費最便宜的一年定期壽險和平準定期壽險為主。 這位保戶跑了一家西醫診所、一家中醫診所、一家大型醫院分別去看手指的狀況，雖然沒有做特別的治療，不過光是掛號費也花了上千元。 22家壽險業者的申訴率總表，從低往高排列順序，最低為南山人壽，其次依序為三商美邦、國泰、中華郵政、富邦、全球、中國、台銀、宏泰、新光、保德信、台灣、保誠、元大、法國巴黎、第一金、遠雄、康健、安聯、安達、合作金庫與友邦人壽。 保險不理賠申訴 不過，假設對方請求皆不合理，且經理賠人員說明後對方仍依舊堅持不合理的求償，這種狀況則另當別論（畢竟問題出在對方，而非理賠人員）。 1.被對方理賠刁難 當被對方理賠刁難時，依照上述法源依據或過往的判決可向理賠主張，理賠仍不理睬時，建議可以改向其主管聯繫說明狀況主張、或者直接提告。 另外，可靠著一些談判的技巧（如：拉攏對方肇事者，向其理賠施壓等…），本篇針對談判技巧這部分不多贅述。
保險不理賠申訴: 撰文者MY83 保險網
但強制險的政策目的是在給予車禍事故的受害者擁有最基本的保障，所以裡面得內容不會包含所有加害者所需負擔的民事責任。 最好、也是最根本避免保險消費糾紛的辦法，就是花時間研究保險商品，獲取正確的保險知識，多方比較後再購買。 保險的售後服務是最重要的；當然，最最希望的是，我們永遠都不會用到保險理賠。 所謂達到，是指意思表示達到消費者之支配範圍，置於消費者隨時可了解其內容之客觀狀態，即屬達到，不論消費者是否閱讀或了解內容。
最後，磊山保經通路長林世德提醒，要避免違反據實說明爭議，別無他法，就是誠實告知、主動告知。 「像一般住院醫療或手術，保險公司一定會調閱病歷，若保戶先前已告知，只要證明業務員知道這件事，保險公司仍應理賠。」因此，與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約，不如一開始就講清楚說明白，就算被拒保，也能及早因應、另做規畫。 張冠群指出，一般來說，必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種；住院定義條款很清楚，即「經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察，而這也是保險實務上，常見的理賠糾紛。
保險不理賠申訴: 保單變孤兒，保戶權益跟著消失？
同樣地，保險公司收到申訴後，須於30天內處理；如保戶不接受保險公司處理結果，或30天內保險公司未回覆，保戶須於60天內向金融消費評議中心申請評議。 看到這邊，大家應該有發現繞了點小圈子，所以建議保戶可以直接向保險公司提出申訴。 近來因疫情關係，染疫人數居高不下，使得防疫險理賠申請數大幅增加，各家產險業者紛紛表示吃不消，同樣地，相關防疫保單爭議申訴案件也迅速暴升，因此，金融消費評議中心於 6 月起啟用「防疫保單爭議與線上申訴受理專區」，對於防疫保單有爭議問題的民眾，可以透過該平台提起申訴評議。 同樣地，保險公司收到申訴後，須於 30 天內處理；如保戶不接受保險公司處理結果，或 30 天內保險公司未回覆，保戶須於 60 天內向金融消費評議中心申請評議。 保險公司須於30天內處理申訴，如保戶不接受保險公司處理結果，或30天內保險公司未回覆，保戶則應於60天內向評議中心申請評議。
- 此時，評議中心會協助保戶及保險公司雙方溝通、試行調處，但如果雙方不願意先進行調處或調處不成功時，評議中心將直接進行評議，如保戶還是無法接受評議結果，最後可尋求法院訴訟。
- 若被保險人屬於次標準體，有些保險公司推出弱體保單以有條件的方式承保。
- 換句話說，如果是自殺、他殺、意外或死亡不詳的案件，就必須由檢察官與法醫到現場相驗，開立「相驗屍體證明書」。
- 保戶應在收到保險公司回覆申訴的六十天之內填寫評議申請書，向評議中心申請評議。
- 「投保時有兩件事是常識，但身邊親朋好友常不以為意，也為日後理賠帶來大麻煩；一是絕不能帶病投保，不誠實告知；另一是要真的知道自己買了什麼保險，所有保單都要了解其基本結構、承保範圍，千萬不要隨便簽名。」她強調。
- 以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八．
- 調解時向對方的保險公司求償3天的營業損失，但理賠表示：「營業損失的部分難以賠付，因為這段期間老胡仍可去兼任其他工作，所以營業損失這個部分不願賠付」。
看著自己一路諮詢各方專家所記下的厚厚筆記，曉姿也覺得自己總算從「保險小白」，慢慢成長為理解自己需求、做好未來規劃的成熟大人了。 前情提要：馬妮從保險經紀人（保經）小曦那邊，了解到保經和保險業務員有什麼差別，還有哪些話可能是保險業務員或保經推銷的話術，在溝通時要特別留意。 SARAcares最便利的網路投保平台，顛覆買保險複雜難懂的門檻，提供各家保險方案試算、比較、購買，並分享輕鬆好懂的大補貼及保險知識。 找旅平險/汽(機)車險/寵物險/運動險，每個人都能在SARAcares找到最適合自己的保障。
保險不理賠申訴: 車禍相隔7年頸椎開刀 專家：拒賠意外失能險有理
保險是無形的服務性商品，在購買之前除了要比較各項商品所提供的保障，最重要的就是售後理賠服務了。 保險不理賠申訴 MY83整理了全台人壽保險公司訴訟數據如下，提供給大家參考。 民眾申訴人壽公司案件中，理賠類以醫療險手術、理賠認定的爭議最多，而非理賠類的則是以業務招攬爭議最高。 另依金評中心統計，去年有關防疫險的評議案件已達5,820件，其中審理尚未結案有10件、不受理有1,479件，撤回及已調處成立是1,097件、評議決定有理由（全部、部分有理由）有262件、評議決定全部無理由有2.972件。
經濟部表示，信保基金於紓困期間已充分發揮信用保證功能，協助企業及勞工自金融機構取得紓困振興所需資金，以度過疫情衝擊並穩定就業。 經濟部今天發布新聞稿表示，透過紓困振興貸款保證讓企業營運不中斷，維持員工就業，因此企業及勞工多能正常還款，也讓原編列870億元理賠保證專款執行數大幅減少。 據信保基金統計，截至今年7月底止，理賠金額為83.53億元。
保險不理賠申訴: 澎湖縣府盼與信保基金合作 協助中小企業取得融資
民眾、保戶相當擔心防疫保單理賠金拿不到，網路上許多流傳是有亞洲鄰國泰國的經驗，當地產險公司受到市場詐險、人頭戶氾濫影響，防疫保單理賠不起之後，被泰國金融監理機關直接拔牌。 在台灣，不必忍到產險業者給付不起，個人申請理賠過程若發生爭議，金融消費評議中心6月起啟用「防疫保單爭議與線上申訴受理專區」，有防疫保單爭議問題的民眾，可以透過該中心提起申訴，申請專區還便民到用手機APP即可填答上傳資料。 由於意外險保險金額較高，保戶若要主張相關理賠，就要想辦法證明事故因果關係。 保險不理賠申訴2023 最直接的作法，可請醫師在診斷證明中，詳細填寫死亡原因；民眾若要自保，就必須強化保險內容，除了投保意外險外，也要確認醫療保障是否足夠，以免意外認定有爭議，在急需用錢時，還要為理賠金煩惱。 以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八． 二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率也不低。
其實，若保險業務們能夠在最一開始就為保戶做好適當的整體規劃，保戶們對於自己花錢購買的內容有所概念，保險爭議就會降低許多，讓保險真正能發揮出品質良好的保障效果。 但事實上，金融消費評議中心判定，此案例保險公司仍應給付理賠金。 主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公司仍應賠付。 換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。
保險不理賠申訴: ‧ 防疫險「重複投保」遭拒爭議續燒！ 保險業務員頻頻硬起來
1、依確診者提出的醫療行為證明文件，如用藥內容（是否為抗病毒藥物），由公司依照申請內容審核判斷是否比照住院日額來融通給付。 此外，僅融通給付一次，第二次再確診者，住院日額給付依條款約定辦理。 保戶有投保兩家保險公司意外險可以申請理賠；比較特別的是，當送出理賠時，兩家保險公司對於骨折等級的認定不同，一家認為是「龜裂」，另一家認為是「不完全骨折」，直到提出申訴後，原本認定是龜裂的保險公司才又補償理賠金，改認定為不完全骨折。 資深保險主管表示，這一套「申訴綜合評分值」的計算方式施行進入第10年，業者降低消費者申訴的表現是可以被看到的，而近期有些民眾利用這套制度而向保險公司敲竹槓，讓業者為了可以減少申訴件數而接受其無理要求，造成業者之間彼此競爭0申訴率而可能速速賠款結案。 坊間推出之防疫險依其契約內容大略觀之，多為染疫後遭隔離或匡列產生不便所之損失，因要保人或被保險人無須證明損失，而此種損失通常也無法量化，故保險條約約定給付固定金額，可認為屬「定額給付保險」，故防疫險應無複保險禁止之適用。 保險公司不能以重複投保拒絕已成立生效之契約，更不能拒絕給付保險金。
小芸與小華的家屬約定於調解委員會商談和解事宜，並事先通知保險公司派員參加。 調解當日經由調解委員之協調，小芸與小華的家屬以316萬元調解成立，而保險公司指派的人員有出席卻沒有簽到，也沒有表達反對意見。 老吳認為，A保險公司先前認定老吳所做的「雙J輸尿管導管置入術」是「手術」，並且理賠前6次的癌症手術醫療保險金，但這次A保險公司卻逕自推翻前6次的理賠結果而拒賠，顯然違反信賴保護原則。 另外，A保險公司片面改變標準，改援引「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」作為依據，然而商業保險與社會保險二者屬性不同，不可混為一談。 透過訴訟率，可以用來觀察該保險公司業務員「後續理賠服務」的情況。
隨著新冠肺炎本土輕症確診日趨普及，防疫險業者理賠壓力也很大，近期包括國泰產險、中信產險、兆豐產險都公告，確診者須提出醫療行為證明文件，例如「公費抗病毒藥物」等，才可給付住院日額。 又有哪些保單業者已調整規定，《元氣網》以下整理防疫險近期最新變動。 此外，死者若是「急病暴斃身亡」，法醫也認定是「意外」，因為這種「不能預期的忽然死亡」自然屬「意外」，這與《保險法》定義，意外必須是「非疾病」並不同。 如高溫中暑而死，法醫認為這是非預期的死亡，屬於「意外」，因此早年時常有理賠爭議。 除了民眾對於意外險承保「意外死亡」的定義與保險條款規範不同外，死亡證明書記載的內容，也可能造成理賠糾紛。 起初幫保戶送理賠時，因尚未提供 X光片，保險公司先以「龜裂」給付理賠金，直到我們補上了 X光片後，保險公司才認定以「完全骨折」理賠，所以 X光片是理賠時非常重要的文件。
保險不理賠申訴: 申訴諮詢信箱
今年至7月26日，防疫保單理賠進入評議案件2,669件，其中還在審理中，尚未結案有1,094件，然評議決定有理由（全部、部分有理由）只有33件，即消費者有理由案件只有2％多。 上述案例，經評議中心調閱門診病歷顯示，蔡太太並未接受注射性化學、放射線等藥物治療，也沒有癌症相關用藥；而中醫門診用藥部分，也都屬「飲食調養」，以減輕患者痛苦及合併症，進而達到延長患者生命目的，並不符合保險約定。 另外，在一四年一月之後購買的新保單，保戶應特別注意，是否有排除日間住院條款；而在此之前投保住院醫療險的人，則不受限制，日間住院仍可理賠。 保險不理賠申訴 保險公司則認為，陳小姐在住院期間，並無須接受住院急性醫療照護情形，在此情況下，實在很難認定有住院治療八日的必要。 「還沒完喔，我聽已經有投保經驗的同事說，不是你要保，保險公司就一定會接受，有可能會因為一些原因『被拒保』，好像還有『批住除外』、『加費承保』什麼的。總之結果還不一定哩。」曉姿的老公從紀錄兩人討論結果的電腦螢幕前，將頭抬起說道。
「還沒呢，不過我今晚就要跟我先生一起討論要買哪先險種、預算多少這些細節，可能近期就會約保經或業務員來處理了。」曉姿說。 在與保險經紀人小曦談過之後，馬妮想要看看老爸老媽幫自己買了哪些保單，評估是否合用，自己還該補足哪些地方，便去找曉姿討論。 大學就讀醫學檢驗生物技術學系，具備國考醫檢師證照，對臨床醫學知識熟悉。 曾任生物技術開發中心生物製藥研究所副研究員，因為追求閱讀及寫作的樂趣來到關鍵評論網。
保險不理賠申訴: 相關連結
此篇整理了一些車禍調解時，產物理賠的話術、法院的判決，未來遇到產物理賠的刁難時，或許能對您幫得上忙。 你對保險的不安及困惑我們都懂，一起進到保險新手村，輕鬆看懂保險。 筆者先打的電話是理賠專線的免付費電話，畢竟都晚上十點，新光的總公司應該也不會有專門的職員留守，可是筆者猜理賠部門應該是 24 小時制。 醫院將於出院當下傳送當次就醫資料供國泰人壽即時預估可抵繳理賠金額，若可抵繳金額小於實際住院費，於辦理出院時需自行補足差額。 須填寫「服務同意暨申請書」以開通您的抵繳服務資格，可透過國泰人壽服務人員或親臨國泰人壽服務據點辦理。 引用時，請註明資料來源，請確保資料之完整性， 不得任意增刪，亦不得作為商業使用。
